2020年6月4日凌晨4:11分左右，大连蒙连石油化工有限公司液化气深加工项目二期丁烷异构单元废气焚烧加热炉联合装置在调试作业过程中发生事故,造成1名从业人员受伤,经抢救无效死亡，事故直接经济损失130万元（善后赔付）。
2020年6月16日，大连长兴岛经济区管理委员会下发《关于成立大连蒙连石油化工有限公司“6•4”一般物体打击事故调查组的通知》（大长管发[2020]24号）文件，决定成立大连蒙连石油化工有限公司“6•4”一般物体打击事故调查组，事故调查组由区安监局牵头，区纪工办、区党群工作部(总工会)、区公安局组成,明确职责分工，依法对此起事故进行全面调查；事故调查组并邀请区检察院派人参加。同时，批准《大连蒙连石油化工有限公司“6•4”一般物体打击事故调查工作方案》，确保事故调查工作有序开展。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.大连蒙连石油化工有限公司（以下简称“蒙连公司”）,成立于2015年6月17日,类型为有限责任公司，营业期限，2015年6月17日至2045年6月16日，法人代表人:刘瑞强，注册地址:辽宁省大连长兴岛经济区西中岛石化产业园区海高路8号。经营范围：化工产品销售，货物及技术出口、道路危险货物运输（2类1项）（剧毒化学品除外），普通道路货物运输，危险化学品生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
《安全生产许可证》有效期2018年12月17日至2021年12月16日。许可范围:危险化学品生产；许可范围明细：异辛烷164600.00吨；正丁烷26400.00吨；丙烷8200.00吨。
2.蒙连公司，占地面积80640m2，总投资27100万元，内设机构分别为烷基化车间、酸精制车间、化验车间、储运部、机动部、安环部、综合部、营销部，现有员工200余名。主要生产装置为20万吨/年液化气深加工、烷基化装置及其配套设施，1.5万吨/年硫酸回收装置及其配套设施。主要产品为异辛烷、丙烷、正丁烷。储罐分别有液化气球罐8座（2000m34座，974m34座），异辛烷成品油储罐6座2000m3，消防水罐2座5000m3。
3.蒙连公司20万吨/年液化气深加工二期项目。分别为20万吨/年烷基化单元、5万吨/年异构化单元(以下简称“异构车间”）和3.4万吨/年硫酸回收单元，异构车间是20万吨/年液化气深加工二期项目的一个单元。
(二)事故发生异构车间相关情况
1.2018年3月1日开始，蒙连公司先期对异构车间进行建设，分别与异构车间建设相关的单位协商签订合同,约定各合同签订单位按时间节点履行合同内容。异构车间装置由山东海成石化工程设计有限公司设计，由辽宁建设安装集团有限公司抚顺工程处总承包施工。废弃焚烧加热炉联合装置（以下简称“锅炉联合装置”）采购于山东同智创新能源科技有限公司，并由该公司负责安装，山东同智创新能源科技有限公司将安装项目包给山东宏达建设工程有限公司（蒙连公司提供锅炉I级安装许可等复印件）施工。异构车间监理单位为大连盺晔工程项目管理有限公司，2019年7月10日，异构车间装置竣工。
2.2018年5月开始，蒙连公司开始陆续招聘异构车间相关人员，事故发生时，异构车间组织架构共有从业人员38名，分别是主任1名；副主任1名；班组4个，其中：每班定员9人，设班长1名，加氢主操1名，异构主操1名, 加氢外操2名，异构外操2名,司炉工2名。工作内容是主任、副主任正常工作日上班；班组实行四班三运转工作制。事故当时异构车间一班孙成豹等9人在岗。
3.异构车间锅炉联合装置为联合系统:有锅炉(事故锅炉,以下称为“锅炉”)、加热炉（以下称为“加热炉”）和导热油炉（以下称为“导热油炉”）系统主要组成，锅炉和加热炉有燃烧器燃烧加热系统，锅炉和加热炉共用一个引风系统，锅炉燃烧产生蒸汽，加热炉给联合装置来的物料加热，同时锅炉和加热炉产生的热烟气首先进入导热油进行换热，给循环导热油炉系统加热，导热油换热后的烟气通过省煤器降温，进入引风机，通过引风机和烟囱排入大气。
4.异构车间中控室内，四个DCS控制系统操作台（以下简称“DCS”）之间技术互通、画面一样，没有技术限定和制约，都能分别操作装置和锅炉联合装置，异构车间口头规定对DCS实行定位管理，由专门岗位人员固定操作使用。四个DCS从南至北依次平行摆放顺序是加氢装置岗位、异构装置岗位、备用岗位、锅炉联合装置岗位，工作时加氢、异构两名装置岗位主操和一名锅炉联合装置的司炉工背朝东、脸朝西看着本岗位座位前的DCS画面进行操作。负责现场巡检的加氢、异构装置四名外操和另一名锅炉联合装置的司炉工，在完成巡检后到中控室内休息、填写巡检记录。班长在岗期间负责异构装置等各项工作。
蒙连公司中控室（烷基化）内设有和异构车间中控室（丁烷）技术互通的DCS，调试期间，能看到异构车间中控室DCS的操作情况，但蒙连公司中控室限定不准在其中空室内进行操作、也未配备固定管理人员。准备正常生产后，加氢、异构装置两名主操岗位搬到蒙连公司中控室内操作。
5.中控室锅炉联合装置DCS，用以控制锅炉、加热炉系统的操作、测试和运行等任务。中控室锅炉联合炉电脑系统是一个完整的DCS操作系统，通过在DCS操作电脑窗口可以操作现场泵的开启停止，风量的大小，阀门的开关，联锁装置的切断，自动点火程序等是通用的DCS操作。
6.异构车间中控室监控系统，配有9个装置现场和5个锅炉联合装置现场的监控摄像头，分别用于装置岗位主操和锅炉联合装置岗位的司炉工观察局部设备运行情况。中控室内的监控摄像头是蒙连公司用来监控室内局部的人员情况。
事故后，只有锅炉联合装置北侧监控加热炉和锅炉燃料气阀门组的摄像头和监控中控室内局部的人员情况的摄像头影像资料可以查看，其它监控摄像头信号毁坏，查不到记录。
7.异构车间中控室也是交接班室，班组在室内进行交接班,填写《交接班记录》，加氢主操、异构主操、加氢外操、异构外操、司炉岗位互相分别填写各自《交接记录》，工作期间异构车间统一频道，每人配备对讲机，交接班时对讲机也按岗位交给接班的人员。
(三)事故相关人员情况
1.孙成豹（死者），性别：男，年龄30岁，户口所在地山东省临邑县临盘街道办事处元郑村170号，系蒙连公司异构车间一班班长，经过入厂新员工三级安全教育培训，取得危险化学品安全作业特种作业操作资格证书和特种设备固定式压力容器操作作业人员资格证书（证书在有效期内）。
2.陈银福,男，56岁，系蒙连公司异构车间一班锅炉联合装置司炉工，经过入厂新员工三级安全教育培训，取得G1(一级锅炉司炉)特种设备作业人员证,复审日期2023年8月13日。
3.薛聿明,男，57岁，系蒙连公司异构车间一班锅炉联合装置司炉工，经过入厂新员工三级安全教育培训，取得G1(一级锅炉司炉),特种设备作业人员证,复审日期2020年4月28日（疫情时期有效）。
4.马真峰,男,39岁,中共预备期党员,系蒙连公司异构车间主任,2018年11月17日,取得危险化学品生产单位《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
5.刘恩付,男,66岁,中共党员(党关系在辽阳市宏伟区健康路社区),系蒙连公司安环部部长,2019年4月15日,取得危险化学品生产单位《安全生产知识和管理能力考核合格证》（未参加复审,疫情时期有效）。《注册安全工程师注册管理系统》复印件,证件编号:21100410180015,注册类别:危险物品安全(危险化学品)。
6.刘瑞强,男,36岁,中共党员,系蒙连公司法定代表人、总经理,2018年1月5日,取得危险化学品生产单位《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
（四）、事故现场勘查情况
事故发生后，调查组聘请大连连大安全职业卫生技术服务中心有限公司对现场进行了勘察，详情见《蒙连公司锅炉联合装置6·4爆炸事故技术分析》。现场部分勘察情况如下。
1.锅炉爆炸时现场作业人员状态
陈银福在锅炉头部东侧锅炉房内，手动操作控制台按点火按钮。孙成豹在锅炉尾端观察孔西侧巡检楼梯平台上，通过观察孔向炉膛内观察点火情况，因锅炉爆炸，被突来的冲击物件击中面部后，头朝西北、面朝上、上身向左内侧弯曲在巡检楼梯平台向上的踏步上，腿部及以下脚朝东南在锅炉尾端观察孔西侧前面的巡检楼梯平台上。
图2.4.4 废气焚烧加热炉联合装置爆炸事故现场示意图
2.锅炉爆炸后周边情况
锅炉西侧炉膛全部炸开，竖直呈0.9m宽的开放性立体开口，锅炉北侧炉膛锅炉整体炸开，内管全部外露，梯台栏杆断裂倾覆，鼓风机进风管道全部炸破。
3.孙成豹现场遗物和痕迹情况
地面上有孙成豹损坏的眼镜和对讲机。梯台上有孙成豹流的血迹。
4.锅炉联合装置DCS点火过程情况，详见下表。
表2.4.1 锅炉联合装置DCS系统点火记录表
| 序号 |
点火排序 |
时间 |
用风情况 |
燃气 |
点火情况 |
| 1 |
第一次点火 |
3:05:33 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 2 |
第二次点火 |
3:06:05 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 3 |
第三次点火 |
3:06:31 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 4 |
第四次点火 |
3:09:02 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 5 |
第五次点火 |
3:12:53 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 6 |
第六次点火 |
3:14:21 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 7 |
第七次点火 |
3:15:50 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 8 |
第八次点火 |
3:17:01 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 9 |
第九次点火 |
3:25:28 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 10 |
第十次点火 |
3:27:51 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 11 |
第十一次点火 |
3:29:02 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 12 |
第十二次点火 |
3:35:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 13 |
第十三次点火 |
3:43:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 14 |
第十四次点火 |
3:44:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 15 |
第十五次点火 |
3:46:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 16 |
第十六次点火 |
3:49:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
| 17 |
第十七次点火 |
3:56:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 18 |
第十八次点火 |
4:00:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 19 |
第十九次点火 |
4:07:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
伴随点火即灭 |
点火 未成功 |
|
| 20 |
打开主燃气 调节阀 |
4:08:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
燃气流入炉膛 |
未点火 |
| 21 |
打开主燃气 调节阀 |
4:10:00 |
鼓风机和引风机打开，炉内负压控制在-80～-150kPa之间 |
关闭 燃气 |
－ |
| 22 |
现场手动点火 |
4:11:00 |
|
|
点火爆炸 |
5.锅炉防爆门情况
锅炉的上方有一300mm锅炉泄爆口装置，除耐火材料外防爆门（出耐火砖外）泄爆直径130mm，锅炉排烟筒直径1m。爆炸时锅炉防爆门是打开的。
6.事故性质及分类
根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），孙成豹死亡事故符合其他爆炸事故特征。
表4.3.1 蒙连石化公司“6.4”爆炸事故性质分类表
类别 |
分类号 |
分类 |
事故类别 |
018 |
其他爆炸 |
伤害分类 |
4.3 |
死亡 |
受伤部位 |
1.01 1.02 |
颅脑 面颌部 |
受伤性质 |
2.06 2.15 |
骨折 冲击 |
起因物 |
3.01 3.18 |
锅炉 可燃性气体 |
致害物 |
4.11.1 |
锅炉 |
伤害方式 |
5.10 |
爆炸 |
不安全状态 |
6.02.3 6.04.2.6 |
设备在非正常状态下运行 瓦斯超限 |
不安全行为 |
7.01.06 |
操作错误 |
(五)、事故发生经过及抢险救援情况
1.事故发生经过
2020年6月3日24:50分左右,孙成豹带领一班薛聿明、陈福银等共9人在中控室内与三班按惯例进行交接班后,2020年6月4日凌晨1：00时孙成豹班组正式开始工作。
凌晨3:00时左右，在中控室内，孙成豹告诉薛聿明开始对锅炉点火调试；自己和陈银福到锅炉联合装置现场，让陈银福打开燃气手动阀主阀，自己打开长明灯手动阀后，又和陈银福去启动循环泵B泵，因噪音大，陈银福把循环泵B泵手动阀门关闭，孙成豹把B泵的手动电门开关关闭，随后孙成豹用循环泵A泵手动按钮启动循环泵A泵，陈银福打开A泵的手动阀门，A泵正常启动。
凌晨3：02分左右，中控室内的薛聿明在电脑锅炉联合装置DCS控制系统上看到燃料气压力是0.2MPA左右(属正常范围)，先打开引风机调到5，再打开鼓风机调到2时，听到孙成豹用对讲机喊：“薛聿明点长明灯”。
凌晨3：05分左右开始,薛聿明对XV-23204装置打开长明灯点火开关，电脑显示没点着；薛聿明又点了一次，还是没点着；薛聿明用对讲机向孙成豹汇报，孙成豹用对讲机回话说“再点一次”，薛聿明这样反复点了几次，始终没点着。在这期间，孙成豹对陈银福说：“今天点火有点难，不好点”，我们去拆卸一下燃气压力表，看是不是有其它气体跑进去”，孙成豹拆卸下主燃气阀出来的压力表后，打开手动阀排气，没有闻到液化器味道。约半分钟左右，孙成豹用手把压力表拧回原位置后说：“我们去点一下加热炉长明灯看看点的着不”，陈银福拿着点火枪来到锅炉联合装置加热炉的点火器位置将点火器拉下来，孙成豹用对讲机喊:“薛师傅打开加热炉前面电动阀”，孙成豹打开加热炉手动阀后用对讲机又喊:“薛师傅打开后边的电动阀”。这时，孙银福用点火枪给加热炉长明灯点火，点着了，用对讲机喊：“薛师傅关掉电动阀”。之后，孙成豹又陆续让薛聿明对XV-23204装置点了几次(DCS记录共18次)，直到凌晨4：00分左右，都没点着。
凌晨4：07分左右，孙成豹在中控室锅炉联合装置DCS控制系统上，对XV-23204装置点击了一次，也未点火成功。
凌晨4：08分左右，孙成豹在中控室开启燃气调节阀FV23201系统（两个气动切断阀），将锅炉燃气排放到炉膛内2分钟，使锅炉里充有了液化石油气。
凌晨4:11分左右，孙成豹回到锅炉联合装置现场，让陈银福在现场手动控制台启动锅炉点火后，一声巨响，锅炉炉体炸开，此时,手拿对讲机的孙成豹在锅炉尾端观察孔西侧巡检楼梯平台上，通过观察孔向炉膛内观察点火情况，被突来的冲击物件击中面部后，头朝西北、面朝上、上身向左内侧弯曲倒在巡检楼梯平台向上的踏步上，腿部及以下脚朝东南在锅炉尾端观察孔西侧前面的巡检楼梯平台上。
2.事故救援情况
听到响声后，附近工作人员和公司领导陆续赶到现场展开救援，对事故现场采取相应措施、拨打120、向有关部门报告。凌晨4:20分左右，刘瑞强、马真峰、高金亮用吉普车将孙成豹送往瓦房店中心医院救治；早晨5：15分左右，遇到联系赶来的瓦房店中心医院120救护车，早晨5:30分左右，120救护车将其送到瓦房店中心医院救治。早晨6:30分左右开始转院，上午8:00时左右，转到大连人民医院救治，上午9:30分左右，经大连中心医院抢救无效死亡。
二、事故发生原因分析及性质
经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
（一）直接原因
蒙连公司异构车间一班班长孙成豹，指挥薛聿明对因锅炉“长明灯”切断阀处于故障状态时，多次点火未成功后，打开燃气调节阀FV23201系统2分钟，致使锅炉炉膛内充满大量液化石油气，安排陈银福在现场手动控制台启动锅炉点火，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.蒙连公司责任落实不到位。未完善异构车间以安全生产责任制为重点的各项规章制度;没有根据其生产特点,检查安全生产状况,及时排查、消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的间接原因。
2.蒙连公司安全生产教育和培训不到位。对从业人员特别是管理人员（班组长）未进行相关专门的安全生产教育培训与考核,致使锅炉联合装置的相关从业人员不掌握本岗位必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,不了解事故应急处理措施和自身在安全生产方面的权利和义务。是造成事故发生的又一间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，大连蒙联石油化工有限公司“6·4”一般其它爆炸事故是一起生产安全责任事故。
三、对事故责任单位及有关责任人员的处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，对在此起死亡事故中负有责任的单位和相关人员提出如下处理建议：
（一）对事故责任单位的处理建议
大连蒙连石油化工有限公司，未正确履行法定职责。对异构车间安全生产工作疏于管理,未完善异构车间以安全生产责任制为重点的各项规章制度;对锅炉联合装置的相关从业人员是否进行专门的安全生产教育和培训合格及遵章守规情况失管失察;因锅炉“长明灯”切断阀出现故障状态时,从业人员（孙成豹）违章操作发生事故，对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条之规定。建议：由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。
（二）建议免予责任追究人员
1.孙成豹（死者），安全意识淡薄，指挥薛聿明对因锅炉“长明灯”切断阀处于故障状态时，多次点火未成功后，打开燃气调节阀FV23201系统2分钟，致使锅炉炉膛内充满大量液化石油气，安排陈银福在现场手动控制台启动锅炉点火，发生事故，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，故不予追究。
(三)涉嫌刑事责任追究由公安机关负责调查处理。
(四)建议给予行政处罚人员
1.刘瑞强，蒙连公司总经理、法定代表人。作为企业主要负责人,未有效履行安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，建议：由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予刘瑞强处上一年年收入30%的罚款；根据蒙连公司出具的刘瑞强2019年收入证明为人民币 163,111.24元整（壹拾陆万叁仟壹佰壹拾壹元贰角贰分），四舍五入后为16.3万元(壹拾陆万叁仟元),应对其罚款人民币48,900元整（ 肆万捌仟玖佰元）。
(五)建议企业处理事故中负有责任人员
1.马真峰,蒙连公司异构车间主任。未能严格履行安全生产职责，对异构车间安全生产工作监督检查、管理不到位，对事故发生负有责任。建议责成蒙连公司予以处理，并将处理结果报大连长兴岛经济区安监局备案。
2.刘恩付,蒙连公司安环部部长。未能严格落实安全生产职责，没有根据异构车间生产特点,对其安全生产状况开展全面细致的安全监督检查,及时排查、消除事故隐患，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十三条之规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议区安监局依法撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，责成蒙连公司予以处理，并将处理结果报大连长兴岛经济区安监局备案。
四、预防事故重复发生的措施
蒙连公司要认真吸取“6·4”事故教训，落实安全生产主体责任，防止此类事故再次发生，做好如下防范事故重复发生的措施：
(一)切实加强安全生产主体责任落实，严格执行《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》等规定，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；扎实开展安全隐患排查治理，落实“四个清单”管理制度，及时消除生产安全隐患。
（二）加强对从业人员教育培训，切实提高安全意识，增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力,特别是管理人员（班组长）要进行专门的安全生产教育培训与考核,达到岗位职责要求的技能和水平；严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为。
（三）根据异构车间的规模和特点，配备专职或兼职安全生产管理人员和有关技术人员，加强安全生产管理，对锅炉联合装置操作过程制定有力措施，杜绝未取得特种作业人员资格证书的人员以任何形式自行进行操作。
异构车间复工前，聘请具备相应资质的机构进行安全现状评价，在安全隐患全部整改完成后报请复工。
大连蒙连石油化工有限公司“6•4”一般其它爆炸事故调查组
2020年9月23日
辽公安网备 21022002000003号
