2018年9月26日下午13:30左右，山东省显通安装有限公司（以下简称山东显通）在恒力石化(大连) 炼化有限公司（以下简称恒力炼化）制氢甲醇车间的装置框架二层平台上，发生一起高处坠落事故,事故造成恒力炼化一名员工死亡， 直接经济损失130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2018年9月27日，大连长兴岛经济区管理委员会组织成立山东省显通安装有限公司“9•26”一般高处坠落事故调查组,并下发《关于山东省显通安装有限公司“9•26”一般高处坠落事故调查组的通知》，事故调查组组长由区安监局负责人常剑峰担任，成员由区安监局、区党群工作部、区监察审计局（纪工办）、区规划建设局、公安分局等相关人员组成。同时，批准《山东省显通安装有限公司“9•26”一般高处坠落事故调查工作方案》，由区安监局牵头组织实施。

一、事故涉及单位和人员的基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.中国化学工程第十三建设有限公司（以下简称十三化建），成立于2008年9月11日，营业期限，2008年9月11日至2058年9月11日，法定代表人：赵德志。

经营范围：化工、石油、石油化工工程施工；工业及民用建筑施工；一、二类压力容器制造、三类压力容器组装、检测；锅炉安装、筑炉；设备、线路、管道、电气、仪表安装；地基处理、土石工程；金属结构及水泥预制构件、防腐绝热、空调通风、建筑装饰施工等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部发的建筑业企业资质证书，证书编号：D113018421,有效期:至2021年1月5日，建筑工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；石油化工工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级和钢结构工程专业承包壹级等资质;

该公司持有河北省住房和城乡建设厅发的《安全生产许可证》，编号：（冀）JZ安许证字〔2009〕003877-1/10，有效期：2012年12月4日至2020年12月4日。

2.山东省显通安装有限公司（以下简称山东显通），成立于1984年9月18日，营业期限1984年9月18日至2044年9月18日。经营范围：机电工程，钢结构工程，房层建筑工程，石油化工工程，市政公用工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，室内外装饰装修工程，园林绿化工程，压力管道、锅炉安装、改造、维修，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目等等。

该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部发的建筑业企业资质证书，证书编号：D137056729,有效期至2021年3月14日。石油化工工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级和钢结构工程专业承包壹级资质。

3. 恒力石化（大连）炼化有限公司（以下简称恒力炼化），成立于2014年3月10日，营业期限自2014年3月10日至2034年3月9日。经营范围：石油制品生产（项目筹建，不得开展生产经营）。

4.天津辰达工程监理有限公司,成立于1994年2月24日,营业期限:1994年2月24日至2058年9月22日,法定代表人：焦在月。

经营范围:建设工程监理、咨询及项目工程监理；承接建设项目建议书与可行性研究及投资预算的编制、审核及项目经济评价；提供建设项目各阶段工程造价监控及工程索赔业务咨询服务等。

该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部发的企业资质证书，证书编号：E112001322-4/2,有效期至2019年09月12日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；化工石油工程监理甲级；冶炼工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电工程监理。

（二）事故涉及人员的基本情况

1.邱贤涛（死者），身份证号: 422202××××××1837，系恒力炼化员工，焊接工程师，负责焊接量统计、管道清洁、焊口照片、检查有无设计漏项、施工漏项。有三级安全教育档案。

2.赵建朋，身份证号：130924××××××0912，系山东显通管工，负责看图、下料。有十三化建项目部三级安全教育登记表，无安全教育档案。无山东显通的安全教育档案。

（三）合同签定情况

1.施工合同

恒力炼化与十三化建于2017年3月16日签订《恒力石化（大连）炼化有限公司2000万吨/年炼化一体化项目煤制氢制氢标段安装工程施工合同》，合同范围：制氢标段界区内的所有土建、安装（包含但不限于设备、管道、钢结构、电气、仪表、火灾报警、暖通、防腐、化学植筋、堰板安装、伴热保温、消防、防火涂料等）工作、单机试车、仪表联校等工作，并配合系统设备管理气密、吹洗、联运试车、投料运行。制氢标段内管廊及外管廊施工、安装（包含但不限于基础、结构、防腐、防火、管道、电气仪表桥架）。协议约定工作内容，管道安装：负责界区内所有管道（包括地管）的现场配管、防腐、预制和安装等；负责管件、阀门、法兰等材料安装；负责管架、弹簧支吊架安装；负责取样装置安装；负责穿墙穿板套管安装等。

山东显通与十三化建于2018年04月25日签订《恒力石化（大连）炼化有限公司2000万吨/年炼化一体化项目煤制氢制氢标段安装工程劳务分包合同》，合同范围：本工程装置内变换1、变换2273厚以下（含直径小于273以下壁厚15mm）所有工艺管道及项目部委托施工。分包内容：管道安装、管件安装、法兰安装、管道支架安装、阀门安装、及附属管道上其它部件安装、管道水压、水冲洗、吹扫、配合气密、配合管道酸洗脱脂、配合无损检测、配合热处理。材料倒运、保管、配合试车、交工资料验收完结；按图纸、规范、设计要求完成全部劳务施工内容。

十三化建与山东显通于2018年5月8日签有《工程劳务分包安全协议书》，第二条规定“乙方（山东显通）劳务公司、队进入现场前，必须对全体施工人员进行安全教育，按任务特点提出安全操作规定和安全措施”。

2.监理合同

恒力炼化与天津辰达工程监理有限公司于2017年2月26日签订《工程监理合同》，合同约定工程范围: 恒力石化（大连）炼化有限公司2000万吨/年炼化一体化项目煤制氢联产醋酸装置及自备电站工程。本工程全部内容，包括但不限于桩基、土建、设备、管道、钢结构、电气、仪表、道路及竖向防腐及保温、防火等工程的监理(详见《工程监理技术协议》的工程范围)。

3.劳务合同

邱贤涛与恒力炼化签有《临时（含试用期）聘用劳动协议》，邱贤涛系恒力炼化员工。

（四）现场勘察情况

事故发生后，调查组聘请大连天籁安全评价咨询有限公司对现场进行了勘察，详情见《山东省显通安装有限公司“9·26”一般高处坠落现场勘察技术分析报告》。

1.事故现场所在地点

位于恒力炼化2000万吨/年炼化一体化项目制氢甲醇车间的装置框架二层平台上。事故发生位置地点见图2、图3。

图2 事故发生位置地点图

图3事故发生位置地点图

2.事故现场的遗留物

事故地面上保留有带着钢丝绳索具的管线和事故后落下的死者的笔、安全帽护带和血迹等，见图4、图5。待吊装的钢管规格为450mm，每个管件10米多长。

图4 事故现场遗留物之一

图5事故现场遗留物之二

二、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2018年9月26日13点左右，山东显通管工赵建朋带领白春江到制氢甲醇车间的装置框架二层平台上，为吊装10米长450mm的铁管切割临时孔洞。白春江和赵建朋用警戒带在作业范围处设置三角警戒区后，白春江下到一层监护，赵建朋开始切割临时孔洞，耗时30分钟左右，赵建朋切割出一个长4.5米宽1.13米的孔洞三个边后（留下一边1.13米未切割，待吊车吊住后再切留下的这个边。），下到一层与白春江一同去找吊车。

13时30分左右，恒力炼化制氢甲醇车间的焊接工程师邱贤涛来到装置框架二层平台上统计焊接量和检查施工漏项，看到警戒带内有切割痕迹，放下工作用自由夹，跨过警戒线到临时孔洞处观察，失足从孔洞处坠落。送大连市普兰店区中心医院，抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

发生事故当时,恒力炼化制氢甲醇车间操作工赵志忠在巡检，听到施工单位的人喊他去变换二车间，赵志忠到现场后看到一名恒力员工趴在地上，说不出话，就打了公司的急救电话6652119联系救护车，此时有人引导救护车到达现场，13时50分左右，救护车到达现场，赵志忠等人用担架将伤者抬到救护车上，并随救护车一起去医院，在车上医生对伤者进行了救治，伤者能够回答一些问题，有所好转。15时左右到达普兰店区中心医院，医生对伤者进行了救治，大约17时30分左右，经奋力抢救，医生宣布伤者死亡。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因情况如下：

（一）直接原因

1.山东显通赵建朋开设临时孔洞防护不到位。虽然拉了警戒带，但未按公司相关规定采取有效防护，是该起事故的直接原因。

2.邱贤涛忽视警告标志，冒险进入危险场所查看临时孔洞，不慎坠落，是此起事故另一直接原因。

（二）间接原因

山东显通未履行双方签定的《工程劳务分包安全协议书》中“必须对全体施工人员进行安全教育，按任务特点提出安全操作规定和安全措施”的规定；未督促从业人员严格执行十三化建的安全生产规章制度和操作规程，在边长大于1.5米临时孔洞处只设置了警戒线，未按该公司《大连恒力炼化2000万吨/年一体化项目安全管理制度》第一章第六条第四项规定：四周必须有防护栏杆，洞口下方必须挂安全平网；也未按第六条第一项规定设置有效防护设施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未开展经常性检查及时发现赵建朋临时孔洞未进行有效防护的问题，是这起事故的间接原因。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，对在此起死亡事故中负有责任的单位和相关人员提出如下处理意见：

（一）对事故责任单位的处理

山东显通安装有限公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对全体施工人员进行安全教育，按任务特点提出安全操作规定和安全措施；未督促从业人员严格执行十三化建的安全生产规章制度和操作规程，在边长大于1.5米临时孔洞处只设置了警戒线，未按该公司《大连恒力炼化2000万吨/年一体化项目安全管理制度》第一章第六条第四项规定：四周必须有防护栏杆，洞口下方必须挂安全平网；也未按第六条第一项规定设置有效防护设施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未开展经常性检查及时发现赵朋建临时孔洞未进行有效防护的问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施” 和《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，是该起事故的责任单位。建议由大连长兴岛经济区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对山东显通安装有限公司进行处理。

（二）免于责任追究人员

邱贤涛忽视警告标志，冒险进入危险场所查看临时孔洞，致使其坠落致死，是此起事故的主要原因，因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）给予行政处罚人员

雷印峰，山东显通安装有限公司法定代表人，未及时消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对此起事故负有领导责任。建议由大连长兴岛经济区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，发生一般事故，对法定代表人雷印峰处上一年年收入百分之三十罚款。

（四）其他应处理的人员

赵建朋，山东显通管工，在切割临时孔洞时未采取有效防护，在去找吊车时没安排专人守护，造成事故发生，建议山东显通依据公司内部管理办法进行处理。并将处理结果于接到事故报告45日后报大连长兴岛经济安监局备案。

五、事故防范措施建议

山东显通一是对全体施工人员进行安全教育，提高员工的安全意识和风险辨识能力，杜绝“三违”；督促员工严格落实规章制度对现场开展专项检查，重点是孔洞防护和临边防护的措施是否到位；开展岗位风险辨识与管控、隐患排查治理工作，从根本上提高企业安全生产管理的水平；按有关规定和标准完善安全防范设施和警示标志。

二是依据事故处理“四不放过”原则(事故原因未查清不放过；事故责任人未受到处理不放过；事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；事故制订切实可行的整改措施没有落实不放过)”对安全生产工伤事故进行严肃认真的调查处理，接受教训，防止同类事故重复发生。

               山东省显通安装有限公司“9.26”一般高处坠落事故调查组

                           2018年11月18日