大连春松建材有限公司“3•6”一般机械伤害瞒报事故调查组：

　　你调查组提交的《关于大连春松建材有限公司“3•6”一般机械伤害瞒报事故结案的请示》收悉。经研究，同意事故调查组对事故的原因分析、责任认定结论和对有关单位及责任人的处理意见，同意结案。各相关部门要依据《大连春松建材有限公司“3•6”一般机械伤害瞒报事故调查报告》抓好落实。

特此批复。

                      大连长兴岛经济区管理委员会

                          2020年6月19日

（此件公开发布）

大连春松建材有限公司“3·6”一般机械伤害瞒报事故调查报告

　　2019年3月6日13点30分左右，大连春松建材有限公司在大连长兴岛港306号场地外石料破碎筛分作业过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1名工人死亡。大连春松建材有限公司未按规定向政府安全生产监督管理部门上报事故，属事故瞒报。

　　2020年4月16日大连市委第七巡查组转交相关事故线索（信访案件编号N2019-07-052），经核查，事故属实。2020年4月24日，大连长兴岛经济区管理委员会成立由区安监局牵头，区纪工办、区党群工作部（区总工会）、大连港公安局长兴岛分局和有关专家参加的大连春松建材有限公司“3·6”一般机械伤害瞒报事故调查组, 对该起事故依法调查。依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等有关规定，通过现场勘察、调查取证等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。本起事故直接经济损失：人民币120万元。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位、涉及单位和人员的基本情况

　　（一）事故涉及单位情况

　　大连春松建材有限公司（以下简称春松公司），类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2017年7月25日，法定代表人：高春松。2018年8月13日在大连长兴岛经济区市场监督管理局取得《营业执照》（统一社会信用代码：91210244MA0UC5AK0D）；营业期限：自2017年7月25日至2037年7月24日；经营范围：建材、煤炭、钢材、铁矿粉、五金产品、砂石的销售，石子加工（不含原石开采，仅限分支机构经营），国内一般贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***

　　大连港和经贸有限公司（以下简称港和经贸公司），类型：有限责任公司，成立日期：2014年7月16日，法定代表人：朱宏波。2017年7月30日在大连高新技术产业园区市场监督管理局取得《营业执照》（统一社会信用代码：91210231 39634786XW）;营业期限：自2014年7月16日至2044年7月15日；经营范围：货物进出口……建材及化工产品（除危险化学品）批发，货物运输代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　大连长兴岛港口有限公司（以下简称港口公司），类型：有限责任公司（中外合资），成立日期：2006年10月18日，法定代表人：王文杰。2015年12月21日大连长兴岛经济区市场监督管理局取得《营业执照》（统一社会信用代码：912102447920268301）；营业期限：自2006年10月18日至2057年10月17日；经营范围：码头和其他港口设施经营，在港区内从事货物装卸、驳运、仓储经营，港口机械、设施、设备租赁、维修经营，配套物流园区开发、经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***

　　大连长兴福航运输有限公司，类型：有限责任公司，成立日期：2007年6月4日，法定代表人：王洪亮。2018年4月27日在大连长兴岛经济区市场监督管理局取得《营业执照》（统一社会信用代码：91210244661115403C）；营业期间：自2007年6月4日至2037年6月3日；经营范围：普通道路货运、土石方运输、搬运装卸，工程设备租赁、汽车配件销售、船舶代理、国内货运代理、国内一般贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***

　　（二）人员基本情况

　　刘兴科（死者），男，汉族，1967年4月23日出生，辽宁省普兰店市人，身份证件编号：210************718，大连春松建材有限公司除灰工，负责清理破碎机石料。

　　（三）合同签订情况

　　港口公司和港和经贸公司签订了《委托港口作业合同》，港和经贸公司租赁港口公司306、305、206场地堆存碎石。2019年1月至2019年6月，双方未签订《安全管理协议》。

港和经贸公司和春松公司签订了《港口场地使用协议》，春松公司的碎石在港和经贸公司306、305、206场地堆存。2019年1月至2019年6月，双方未签订《安全管理协议》。

2018年1月1日，港和经贸公司和春松公司签订《外租企业安全管理协议》，项目为石子加工，《协议》规定：春松公司必须遵守租赁合同中规定的作业范畴要求……

　　（四）事故现场勘验

　　现场勘查时，距事件发生已1年零2个月，事故发生后设备虽已停机，但事故现场未被保护，已无法直接反映事故发生时的现场情况。据在场员工描述，受害者位于两条传送带之间，外着衣物被卷入北侧皮带输送机，身体被衣物紧紧包住。

　　1、事故现场示意图

　　　　　　　　　　图3-1 事故现场俯视示意图

　　2、其他与事故相关的问题

　　（1）天气情况：事故当日气温5-14C°，西北风2级，多云转晴；

　　（2）地面情况：现场地面不平整，振动筛、皮带输送机下有粒径5cm左右的碎石；

　　（3）噪声情况：碎石、筛分作业产生一定程度的噪声；

　　（4）标志标识：作业现场未设置“当心机械伤人”的安全警示标志，未设置作业区域标志线。

　　3、事故分析及鉴定结论人的方面：

　　可能是由于要清理振动筛出料口堵料或是到传送带头部捡拾物品等原因，在带式输送机未停车的情况下：

　　（1）受害者存在冒险心理，无视安全风险进入振动筛出料口下方的传送带的头部易挤夹区。

　　（2）受害者穿戴不安全装束，在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装。

　　导致衣物被皮带输送机卷入，外衣紧紧裹住受害者身体，局部组织受压迫，供氧供血循环受阻，伤害发生。

　　设备方面：

　　（1）企业未在传送带的头部、尾部、拉紧部位等，人员可以接近的易挤夹区依照《带式输送机 安全规范》（GB14784-2013）第4.1.1.3条的要求设置防护罩（板），从业人员有接触危险区域发生事故的可能。

　　（2）企业未在受限制无法安装防护罩（板）的位置依照《带式输送机 安全规范》（GB14784-2013）第4.1.3.4条的要求，设置“当心机械伤人”安全标志，未对从业人员警示可能发生的危险。

　　（3）企业未在沿输送机长度方向依照《带式输送机 安全规范》（GB14784-2013）第4.1.11 i条的要求，设置拉绳开关或急停按钮，发生事故时受害人无法切断电源自救，施救者无法直接快速开展救援。

　　环境方面，事故发生在冬季室外，气温较低，易造成反应迟钝；破碎、筛分作业有较大噪声，易造成头昏疲倦；作业场所地面碎石较多，不平整，易绊倒、滑倒。

　　（五）事故有关情况

　　1.港口公司。港口公司与港和经贸公司签订了《委托港口作业合同》，《委托港口作业合同》写明306场地是堆存碎石，《委托港口作业合同》第4.1.3条规定：港和经贸公司在港口作业过程中发生合同中未涵盖的其他作业项目时，双方应以补充协议另行约定。据调查，双方无其他补充协议。港口公司在本次事故中无责任。

　　2.大连长兴福航运输有限公司。在事故赔偿时，大连长兴福航运输有限公司中转赔偿金，与春松公司无任何往来，在本次事故中无责任。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年3月6日，大连春松建材有限公司的现场负责人王洪亮、维修工王培玉，除灰工刘兴科等在大连长兴岛港306号场地外，用破碎机碎石。

　　2019年3月6日13时30分左右，石料破碎筛分作业过程中，除灰工刘兴科的衣物被卷入皮带输送机，发生事故。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，机修王培玉立即切断设备电源，并和王洪亮将刘兴科的衣服用剪刀剪碎，救出刘兴科。王洪亮13时59分拨打“120”急救电话，开车将刘兴科送往医院，在半路遇见“120”救护车并将刘兴科送到救护车上，刘兴科被送往大连长兴岛长兴医院抢救，约2小时后抢救无效宣布死亡。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，事故单位已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿家属120万元，赔偿工作已完成。

　　三、事故发生的原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.刘兴科忽视安全，穿棉袄作业， 在清理石子时，与破碎机没有保证有效安全距离，致使棉袄卷到皮带输送机尾部滚轮，导致发生事故，是本次事故发生的直接原因。

　　2.春松公司安全防护措施不到位，破碎机尾部滚轮未设置防护罩，违反了《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）第4.1.1.3条的规定；未设置急停装置，未在沿输送机长度方向，设置拉绳开关或急停按钮，发生事故时受害人无法切断电源自救，施救者无法直接快速开展救援。违反了《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）第4.1.11 i条的规定；私自在皮带输送机滚轮焊接螺丝，焊接的螺丝随着滚轮转动，将刘兴科的棉袄卷在滚轮上，导致发生事故，是本次事故发生的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.春松公司

　　（1）未进行安全生产培训和教育。未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知从业人员有关安全生产事项。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

　　（2）未设置安全标志。未在受限制无法安装防护罩（板）的位置设置“当心机械伤人”安全标志，未对从业人员警示可能发生的危险。违反了依照《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）第4.1.3.4条的规定。

　　（3）未制定安全管理制度、安全生产责任制和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项的规定。

　　2.港和经贸公司

　　未对春松公司的安全生产条件进行确认，将场地出租给不具备安全生产条件的单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。

　　四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　1.春松公司。未制定安全管理制度、安全生产责任制和安全操作规程，未进行安全培训和教育，不具备安全生产条件。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议给予春松公司罚款人民币50万元；瞒报安全生产事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，建议给予春松公司罚款人民币100万元；综上，建议给与春松公司罚款150万元。

　　2.港和经贸公司。将场地出租给不具备安全生产条件的单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予港和经贸公司罚款人民币20万元。

　　（二）建议给予经济处罚的人员

　　高春松，春松公司总经理、法定代表人，负责公司全面工作。未严格履行主要负责人责任，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，建议给与高春松罚款人民币40.13万元。

　　（三）免于责任追究人员

　　刘兴科，忽视安全，作业时未对周围环境进行检查确认，导致事故发生，在此起事故中死亡，故不予追究。

　　五、事故防范的措施建议

　　春松公司

　　1.建立健全安全生产规章制度、安全生产责任制、操作规程，对作业人员进行培训和教育，加强现场安全检查，确保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

　　2.完善现场防护措施和应急处理措施，保证现场作业人员安全，设置拉绳开关或急停按钮，确保发生事故时受害人可以切断电源自救，施救者可以直接快速开展救援。

　　港和经贸公司

　　完善租赁审核审批制度，严格审批，加强监管。确保租赁单位达到安全生产条件，方可开工生产。事前审批的同时，加强事中监管，增大检查力度，落实企业主体责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　大连春松建材有限公司

　　　　　　　　　　　　“3•6”一般机械伤害瞒报事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年6月9日